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Infirmier en centrale nucléaire

J'ai demandé à un collègue travaillant en centrale nucléaire quelles étaient les spécificités de son travail.

Voici ce que m'a écrit "électron libre" :

Si l'infirmière est la «généraliste» des soins infirmiers, alors l'infirmière de Santé au Travail est une spécialiste de cette discipline. Mieux encore : chaque entreprise a ses spécificités, si bien que chaque infirmière d'entreprise aura sa propre spécialité.

La France compte 20 centrales nucléaires, avec 58 réacteurs en activité. Sur ces sites dit « sensibles » travaillent environ 80 infirmiers et infirmières.

Outre le fait qu'ils doivent avoir au moins 5 années de pratique infirmière avant de postuler, les IDE du nucléaire doivent subir une série d'épreuves, tel Hercule et ses douze travaux, avant de pouvoir prétendre au titre d' "infirmier de centrale nucléaire".

Aptitude médicale

Condition n°1 : aptitude médicale DATR Catégorie A : Directement Affecté à des Travaux sous Rayonnement ionisants

(La catégorie A pour un travailleur DATR, signifie que dans le cadre de ses fonctions, il peut être amené à recevoir une dose radiologique de 20 millisievert sur 12 mois glissants. La catégorie B est caractérisé par une dosimétrie annuelle maximale de 6 millisievert.)

Même les infirmières n'échappent pas à cette condition indispensable à l'entrée dans le poste. Outre la traditionnelle visite médicale d'embauche, effectuée par un médecin du travail habilité à suivre les travailleurs DATR, le candidat au poste d'infirmier en centrale nucléaire doit subir toute une batterie d'examens complémentaires.

• - Un bilan sanguin et urinaire très complet : Numération Formule Sanguine, Vitesse de Sédimentation, Ionogramme, glycémie à jeun, bilan hépatique complet, bilan thyroïdien, bilan urinaire, recherche de toxiques (substances illicites et de substitution)
• - Une radio pulmonaire
• - Une consultation d'oto-rhino-laryngologie, avec examen des fosses nasales, des tympans et un audiogramme. Un tympan perforé est un motif d'inaptitude.
• - Une consultation ophtalmologique avec fond d'oeil et mesure de la pression intra-oculaire.
• - Un électrocardiogramme
• - Une spirométrie

Tests d'embauche

Si vous interrogez dix infirmiers de centrale nucléaire, ils vous décriront 10 façons de « plancher ». Chaque centrale, également appelée « unité » détermine la façon dont elle va tester les candidats potentiels avec ou sans l'appui des médecins du travail, vecteurs déterminants dans l'embauche. Pour mémoire, je vous cite deux façons de « plancher » :

• 
  
• - Sur une demi-journée, série de 200 questions dites de « personnalité », suivi d'une analyse de situation.
• - Série de questions sur des situations d'urgence et la conduite à tenir face à ces situations.

Quelque soit la façon de « plancher », elle est toujours assortie d'un entretien avec le ou les médecins du travail avec lesquels le candidat va être amené à travailler, ainsi qu'un entretien avec le responsable administratif de l'unité.

Formation initiale

Pour pouvoir exercer complètement la profession d'infirmier de centrale nucléaire, l'intéressé doit dès son entrée en fonction, suivre une série de formations dites « habilitantes », propres à EDF.

• - Prévention des risques niveau 1 et 2, recyclage PR2 tous les 3 ans
• - Formation Initiale Sûreté Qualité, recyclage tous les 3 ans
• - Anthropogammamétrie, Opérateur T2 puis opérateur T3, recyclage T3 tous les 3 ans
• - Exposition externe
• - Exposition interne
• - Gestion des situations accidentelles en centrale nucléaire

L'arrêt de tranche

Toute industrie a son pic d'activité spécifique : les chocolateries avant les fêtes de fin d'année ou de Pâques, le textile, la sortie d'une nouvelle collection, l'automobile, la sortie d'un nouveau modèle, etc...
En centrale nucléaire, ce pic d'activité, c'est l'arrêt de tranche. Et cette montée en puissance de l'activité (humaine et pas radiologique), marque aussi une augmentation de la charge de travail du service de santé au travail et donc des infirmiers.

Qu'est-ce qu'une tranche ?

C'est une unité de production comprenant la partie nucléaire, la salle des machines et le système de refroidissement. Il existe des centrales comprenant 2 (Belleville, Civaux), 4 (Chinon, Cattenom) ou 6 tranches (Gravelines). L'arrêt de tranche programmé est donc un arrêt de fonctionnement d'une unité de production pour permettre l'entretien périodique ou le changement du combustible. On distingue plusieurs types d'arrêts programmés, dont la durée diffère :

• - L'arrêt Simple Rechargement, ASR (à EDF, comme à l'hôpital, on adore parler en abrégé) 
• - La Visite Partielle, VP, qui dure un peu plus longtemps
• - La Visite Décennale, VD : le grand jeu, avec de grosses interventions de maintenance et des effectifs intervenants qui doublent le nombre de personnes travaillant sur le site.

Si l'arrêt de tranche se prépare toute l'année pour les métiers concernés, le service de santé au travail s'y prépare un ou deux mois à l'avance en sollicitant un ou des infirmiers intérimaires. Quinze jours avant l'arrêt, nous préparons la salle de décontamination (rangement des combinaisons papier, mules, produits de décontamination, vérification des péremptions des produits stockés à cet endroit...)
La semaine qui précède l'arrêt, on sent déjà le changement : le nombre d'examens anthropogammamétriques augmente très sensiblement.



Qu'est-ce qu'un examen anthropogammamétrique ?

C'est un examen médical dont l'objectif est d'identifier et de quantifier une contamination interne. Il est effectué dans une cabine ouverte, munie de deux détecteurs, reliés à un poste de saisie informatique. L'examen dure une minute. L'infirmier vérifie l'absence ou la présence de pics significatifs de la présence de radio-éléments dans le corps humain.

L'anthropogammamétrie est effectuée :

• - à l'entrée dans le site, pour valider l'accès à la Zone Contrôlée ZC (zone nucléaire), vérifier l'aptitude médicale du salarié et avoir un point 0,
• - à la sortie pour vérifier l'absence de contamination,
• - à la visite médicale d'aptitude pour faire un point et valider l'accès en ZC
• - en cas d'incident : déclenchement de portique de sortie de ZC, de portique de sortie de site nucléaire, d'accident en ZC, évacuation du Bâtiment Réacteur....
• - pour évaluer la contamination suite à un examen de médecine nucléaire : scintigraphie ; ou à un traitement radio-actif : irrathérapie thyroïdienne...

Si la première semaine de l'arrêt est surtout marquée par l'augmentation du nombre d'anthropogammamétries, les semaines suivantes sont remplies, quant à elles, par l'augmentation du nombre des accidents, forcément, plus de travailleurs, plus de chantiers, plus de risques et souvent plus d'accidents. L'organisation des secours sur un site nucléaire est régit par une série de procédures dont la plus connue est le Plan d'Urgence Interne : PUI. Mais cela fera l'objet d'une autre page.

Outre les accidents, nous sommes amenés à traiter également les contaminations radiologiques qu'elles soient internes, externes intéressant la tête ou persistantes. Ce thème fera également l'objet d'une page spécifique.

Pendant toute la durée de l'arrêt, l'infirmier d'astreinte participe à la Réunion d'Arrêt de Tranche (RAT) quotidienne. Au cours de cette réunion, tous les métiers participant à l'arrêt sont représentés et un point très précis est fait. C'est l'occasion pour nous d'être informés des chantiers spécifiques et des problèmes rencontrés par les uns et les autres. Le médecin du travail participe également à la RAT suivant ses disponibilités.

L'infirmier d'astreinte est particulièrement sollicité pendant cette période d'activité intense.

L'astreinte l'oblige à rester à son domicile en dehors des heures de travail, de façon à répondre aux appels pour contaminations, accidents ou anthropogammamétries hors heures ouvrables.

Suivant les situations ou problèmes rencontrés, l'infirmier peut avoir recours au SAMU, en cas d'accident, ou en cas de contamination interne significative, au médecin d'astreinte : Disponibilité Médicale Permanente (DMP). Très souvent, l'un des médecins du site reste joignable même s'il n'est pas d'astreinte.

L'arrêt de tranche en centrale nucléaire représente bien une part importante de l'activité du service de santé au travail et légitime ainsi le nombre important d'infirmiers sur ces sites.

Toutefois, notre activité est loin de se résumer à cette seule partie du cycle d'une centrale nucléaire, puisque toute l'année durant, d'autres chantiers et d'autres problématiques humaines nous impactent et nous mobilisent.

C'est bien ce qui fait toute la richesse et toute la complexité de notre spécialité.

Ce qui fait toute la particularité du travail des infirmiers de centrales nucléaires, c'est toute la partie «radiologique».

Les services de santé au travail ont d'ailleurs des effectifs infirmiers en relation directe avec ce risque. La règle actuellement est de 4 IDE pour 2 tranches (unités de production) et environ 700 salariés, 6 pour une 4 tranches (environ 1200 salariés), 7 pour la centrale de Gravelines (6 tranches) et 1600 salariés.
Cette pléthore d'IDE, bien supérieure au quota requis en matière de présence infirmière dans les industries, est due à l'astreinte : obligation pour l'infirmier de rester disponible pour l'employeur. L'astreinte débute le jeudi à 16 heures jusqu'au jeudi suivant, 16 heures.

L'infirmier d'astreinte est appelé en cas de contamination, d'irradiation importante, d'accident ou d'anthropogammamétries hors des heures ouvrables.

Contamination radiologique

Définition

Il s'agit d'une exposition interne ou externe par contact avec des substances radioactives, aussi nommées radio-éléments.

        
Il existe plusieurs sortes de contaminations :

• - contamination vestimentaire : seuls les vêtements sont contaminés
• - contamination corporelle externe : le ou les radio-éléments se sont déposés à la surface de la peau
• - contamination interne : par inhalation, ingestion ou plaie contaminée.

Comment est détectée la contamination ?

Accès en Zone Contrôlée (ZC)

Les radio-éléments incriminés dans les cas de contamination sont normalement confinés dans les parties dites nucléaires de la tranche : bâtiment réacteur (BR), bâtiments des annexes nucléaires (BAN), bâtiment combustible (BK). A l'intérieur de ces bâtiments, se trouve la ZC.

Cette zone n'est accessible qu'aux travailleurs DATR, aptes médicalement, à jour de leurs habilitations professionnelles et ayant effectué leur anthropogammamétrie d'entrée.
Outre le passage par des badgeurs pour accéder à la ZC, les travailleurs y entrent en passant par deux vestiaires successifs.
Dans le premier vestiaire, nommé vestiaire froid, ils quittent leur tenue civil, et en sous-vêtements, chaussés de mules à usage unique, se munissent d'un dosimètre électronique et franchissent le sas d'accès au vestiaire dit «chaud» (parce qu'il est situé en ZC).
Dans ce second vestiaire, ils revêtent la tenue de base de ZC : gants, maillot de corps, chaussettes, combinaison, calot, casque, et chaussures de ZC.
Puis ils effectuent les travaux impartis.

Sortie de ZC

Lorsqu'ils ont terminé, ils prennent le chemin inverse. Toujours en tenue de base, ils franchissent un premier portique appelé C1. Ce portique a vocation de détecter la contamination vestimentaire. Si le C1 se déclenche, le travailleur doit retirer sa tenue de base et repasser le portique en sous-vêtements et mules.
Que le passage au C1 se fasse avec ou sans déclenchement, le salarié doit passer ensuite en vestiaire chaud pour retirer sa tenue de base, si ce n'est déjà fait, puis passer un second portique, le C2. Celui-ci détecte la contamination corporelle. Le travailleur doit abaisser le plafond du portique, de façon à ce que la détection se fasse au plus près de la tête, et glisser ses mains dans les manchons de détection.
Si le détecteur se déclenche, il signale aussi sur un tableau lumineux, l'endroit du corps qui est contaminé.

Si la contamination est située sous le menton : torse, dos, jambes, pieds, le salarié doit se doucher. S'il s'agit des mains, il doit se les laver. Puis, bien séché (l'eau faisant écran), il repasse le C2.

Que faire en cas de contamination persistante ou touchant la tête ?

C'est alors que l'infirmier d'astreinte intervient. En effet, l'on considère que toute contamination intéressant la tête est susceptible de devenir une contamination interne, quand elle n'en est pas déjà une. De même, devant une contamination persistante au niveau thoracique ou abdominale, on évoquera une exposition interne par inhalation ou ingestion.
Le salarié contaminé est conduit au SST, où l'infirmier va commencer par le recontrôler avec un MIP 10, appareil portatif gradué en choc/seconde (sorte de compteur Geiger, pour les amateurs de films fantastiques). Outre le fait de quantifier l'intensité de la contamination (à partir de 500 chocs/seconde on parlera de dose à la peau), le MIP 10 permet surtout de localiser avec précision l'endroit où se trouve la contamination.
La décontamination proprement dite peut commencer : lavage des mains par le salarié, puis l'infirmier effectue plusieurs shampoings s'il s'agit d'une contamination à la tête. S'il s'agit du visage l'infirmier décontaminera avec compresses et nettoyant doux. Pour les yeux, bains oculaires avec DTPA (chélateur du cobalt 60 : permet un passage rapide du radio-élément dans les voies d'élimination naturelles-sphère urinaire et ou digestive-). Pour le nez et les oreilles, écouvillonage doux par l'intéressé (ça fait moins mal quand c'est fait par soi-même). Pour la bouche, bains de bouche en prenant soin de ne pas avaler, sinon, pour le coup, ça devient de l'interne.

Les contaminations persistantes externes sont rares et touchent le plus souvent les mains, surtout si elles présentent de nombreuses callosités. Ce type de contamination est traitée à l'aide d'un moyen très simple (le plus souvent) : l'infirmier enduit la main concernée de vaseline, ou de tout autre pommade grasse, puis recouvre avec un gant à usage unique. Pas très élégant et surtout pas très sortable, mais diablement efficace. Le lendemain, le gant est retiré, la main lavée ; la sudation et le corps gras ont contribué à décoller la contamination fixée.
Après toutes ces opérations de lavages, le salarié est invité à se doucher intégralement, après avoir été de nouveau contrôlé afin de s'assurer qu'il ne reste rien en surface. Si le MIP 10 crépite encore, il y a tout lieu de suspecter une contamination interne.

Et c'est là qu'intervient l'anthropogammamétrie (voir chapitre précédent).

Si une contamination interne est détectée, en fonction de son importance, des actions complémentaires peuvent être mises en place : prélèvements des urines et des selles pour quantifier avec précision l'activité du radio-élément ingéré, estimer la date de contamination. Administration de laxatifs, de diurétiques, de chélateurs oraux afin d'accélérer l'évacuation naturelle des radio-éléments incorporés.

Enfin, l'intéressé est dispensé de ZC et de passage de C3 (portique de sortie et d'entrée de site nucléaire), ceci afin d'éviter une sur-contamination (pour la ZC), un déclenchement de C3 (cela devient un ESR : événement significatif radiologique, incident à déclarer-pas du tout apprécié) et de permettre la surveillance journalière de l'élimination des radio-éléments.

Toutes ces actions sont consignées sur protocoles et retranscrites sur un carnet à souche dont certains feuillets constitueront avec les anthropogammamétries, le dossier de contamination du salarié.

Seules sont déclarées à l'IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire), les contaminations internes dépassant le seuil d'enregistrement dosimétrique de 0.5 millisieverts, après décontamination.

Dans les jours qui suivent, le salarié est invité à venir passer une anthropogammamétrie de contrôle tous les jours jusqu'à disparition des pics d'activité du ou des radio-éléments incriminés.

Les urines et les selles sont collectées et envoyées au Laboratoire d'Analyses Médicales d'EDF à Saint-Denis pour quantification et datation de la contamination.


Les contaminations internes importantes sont rares et bien maîtrisées, puisque l'on compte à présent plus de 20 ans de recul vis à vis de ces situations particulières.
Toutefois les contaminations dite « non significatives», elles, sont légions. Les installations vieillissent et sont plus «sales», les rythmes de travail plus accélérés, ce qui contribuent à ces incidents.
Plus rares également sont les irradiations, mais quelquefois plus graves. Elles feront l'objet d'un autre résumé.

Irradiation

Heureusement rares, les accidents d'irradiation sont l'un des sujets « sensibles » concernant le risque radiologique. Nous sommes tous, quotidiennement exposés aux radiations dites naturelles : rayonnement cosmique, terrestre ou artificiel (radiographies médicales).
Même notre corps émet un rayonnement, visible à l'anthropogammamétrie.


Il existe plusieurs sortes de rayonnements ionisants : tableau ci-dessous (d'après « Infirmières et Rayonnements Ionisants » Mai 1997

Pénétration des différents types de rayonnement ionisants
Nature	air	corps humain	obstacles qui arretent les rayons
alpha	quelques centimètres	couche cornée de l'épiderme	feuille de papier
beta	quelques mètres	derme	feuille d'aluminium
gamma	centaine de mètres	traversé de part en part	plaque de plomb
X	quelques mètres	pénétration plus faible que le gamma	plaque de plomb
neutron	comme le gamma	de part en part	mur de béton

Comment est contrôlée l'irradiation en centrale nucléaire ?

En Zone Contrôlée

L'accès en ZC, nous l'avons vu est soumis à un certain nombre de conditions.
L'une d'elle est le port obligatoire du film dosimétrique. Ce film est envoyé en développement tous les mois ou en urgence en cas d'irradiation accidentelle. Il mesure la dosimétrie (dose équivalente) dite passive.
Une autre condition : le port également obligatoire d'un dosimètre électronique. Il s'agit d'un appareil portatif fonctionnant sur batterie qui mesure en temps réel la dosimétrie ambiante. Il est muni d'une alarme qui se déclenche lorsque la dosimétrie ambiante augmente et/ou dépasse un seuil pré-défini. Lorsque le salarié a fini son intervention en ZC, il remet le dosimètre dans le rangement prévu à cet effet et sa dosimétrie est enregistrée informatiquement et ajoutée à la dosimétrie passive mensuelle.
La dose équivalente s'exprime en sievert (Sv).

Toujours en ZC, des balises détectant les rayonnements gamma déclenchent également une alarme en cas d'augmentation de la radioactivité ambiante.

La différence entre une personne contaminée et une personne irradiée, c'est que la première émet des rayonnements (dus aux isotopes ingérés), tandis que la suivante n'émet aucun rayonnement (hormis le sien, bien entendu).
En bref, on peut être uniquement irradié, mais si l'on est contaminé, on est forcément aussi irradié.

Hors ZC

L'Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN), organisme totalement indépendant des exploitants nucléaires surveille en permanence la radioactivité sur le territoire français, à l'aide de capteurs disposés dans toute la France.
Les laboratoires de la répression des fraudes des grandes villes sont agréés pour pratiquer des contrôles de radioactivité des aliments.
Les centrales nucléaires, elles-mêmes mesurent la radioactivité dans des échantillons prélevés dans l'environnement immédiat des installations. Les résultats doivent être communiqués à l'IRSN.
Enfin, sur les sites nucléaires, des balises assurent la surveillance au plus près des bâtiments sensibles et en sortie de site.


Quels sont les effets sur la cellule vivante ?

Les rayonnements ionisants provoquent essentiellement des lésions de l'ADN des chromosomes.
Trois cas de figure peuvent se présenter après irradiation de la cellule vivante :

- l'effet est nul, la cellule se régénère normalement.

- la cellule meurt (effet à seuil)

- la cellule « mute » : modification de l'ADN.

Lorque la cellule mute, on peut observer également 3 types de mutation :

- la cellule survie mais sa division est devenue impossible

- l'immunité est sans effet sur la cellule mutée

- la cellule subit des effets différés aléatoires : mutation génétique, cancers.

Quels sont les effets physiques des rayonnements ionisants ?

Tout dépend, bien évidemment de la dose équivalente intégrée, de la durée de l'exposition, de l'état général de la personne.
Aucun effet pour les faibles doses : entre 0,01 milliSievert (1mSv =10 -3 Sv) et 100 mSv. Un travailleur DATR catégorie A est susceptible de « prendre » 20 mSv maximum sur 12 mois glissants.
Diminution transitoire des lymphocytes, nausées et vomissements pour les doses dites moyennes : de 300 à 1000 mSv.
Aplasie médullaire après une phase de latence, manifestations digestives pour les fortes doses : de 2000 à 10000 mSv (2 à 10 Sv).
État de choc, manifestations neurologiques, voire décès pour les très fortes doses : au delà de 10 Sv.


Conduite à tenir face à une irradiation importante

Le docteur Michel BERTIN, préconise dans son livre « Les effets biologiques des rayonnements ionisants » la prise en charge suivante :

Dose inférieure à 0,3 Sv : aucune investigation nécessaire.

- de 0,3 à 1 Sv  :  sédatifs éventuellement, NFS immédiate puis à intervalles réguliers, surveillance médicale ambulatoire (médecin traitant).

- supérieure à 1 Sv : hospitalisation en transport médicalisé, prélèvements sanguins(NFS, caryotype, etc...).

- entre 1 et 2 Sv : hospitalisation en médecine interne.

- plus de 2 Sv : hospitalisation en service d'hématologie, voire dans un hôpital spécialisé (comme Percy), examens cliniques et NFS à répéter à intervalles rapprochés.

Les accidents d'irradiation restent exceptionnels mais  potentiellement graves. Nous avons tous en mémoire le triste exemple de Tchernobyl. Ce qui alimente la terreur populaire vis à vis des centrales nucléaires.
Plus près de nous, chez nous, les très récents accidents médicaux d'Epinal et de Toulouse nous rappellent que nous surveillons de très près l'industrie du nucléaire, mais que nous négligeons parfois de surveiller ce qui est sensé nous soigner, mais qui peut parfois nous tuer.