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Dossier médical

Une des tâches des infirmiers en santé au travail, quand il n'y a pas de secrétaire médicale, est de tenir à jour les dossiers médicaux, élément de base du suivi médical des salariés. Les dossiers médicaux constituent un support d'informations indispensables pendant toute la durée du travail des salariés, permettant de retracer un historique des expositions et d'effectuer un suivi adapté.

La HAS (Haute Autorité de Santé) a publié des recommandations concernant le dossier médical en santé au travail (DMST)

Recommandations de l'HAS

Le dossier médical du travail a pour but d'avoir une tracabilité des expositions des salariés et un suivi de leur état de santé. Ils doivent être remplis de façon homogène par les différents médecins du travail sur support papier ou informatique.

L'HAS recommande aussi que les coordonnées de l'assistant du médecin du travail, ici l'infirmier de santé au travail, soient notés dans le dossier, comme ceux du médecin du Travail.

Voir toutes les recommandations de l'HAS sur le DMST

Constitution du dossier

Lors de la visite d'embauche d'un nouveau salarié, le médecin du travail constitue un dossier (art D4624-46 du code du travail) qui recevra tous les éléments concernant la surveillance médicale et les postes de travail pendant la période de présence du salarié dans l'entreprise. Le médecin du travail assure la garde du dossier.

Confidentialité

Tous les actes médicaux sont soumis au secret medical art L1110-4 du code de la santé publique, les éléments médicaux comme le dossier et les courriers doivent être également préservés art R4127-73 du code de la santé publique. Les dossiers médicaux doivent être rangés dans une armoire fermant à clé afin de respecter le secret médical. Les seules personnes pouvant y avoir accès sont le médecin du travail, l'infirmier(e) et la secrétaire du médecin (les secrétaires médicales sont soumises au secret médical).

Contenu du dossier

Le dossier comprend :
- l'identification du salarié (nom prénom, date et lieu de naissance, état civil, adresse)
- nom et adresse de l'employeur
- date d'embauche
- les différents postes de travail
- les antécédents médicaux
- les conclusions des examens des visites médicales
- les résultats des examens complémentaires
- les fiches d'exposition
- les courriers médicaux et divers
- les avis d'aptitudes et restrictions.


Les données contenues dans le dossier médical peuvent être réparties en 2 parties

- les éléments objectifs communicables
ce sont les éléments concernant l'entreprise, les caractéristiques des postes de travail occupés par le salarié (expositions, risques), les résultats des examens complémentaires,  les avis d'aptitude, ...

- les éléments subjectifs non communicables
Ce sont les informations personnelles, les courriers de l'employeur, les annotations personnelles du médecin du travail, ce qui concerne les secrets de fabrication de l'entreprise.


Les dossiers médicaux des salariés exposés aux produits chimiques dangereux (art R4412-40 du Code du Travail) doivent avoir une copie de la fiche d'exposition ainsi que la date et les résultats des examens complémentaires effectués (art R4412-54 du Code du Travail).

Dossier informatisé

Les données informatisées doivent être déclarées à la CNIL.

Les logiciels seront choisis avec l'avis du médecin du travail. ils devront permettre le cryptage des données et être protégés par des mots de passe.

L'infirmier(e) et le dossier

L'infirmier a pour rôle d'assister le médecin du travail art R4623-54 du Code du Travail
 

L'infirmier gère les convocations des salariés selon les risques liés à leur poste de travail (visite tous les 2 ans, tous les ans, visite supplémentaire) et selon leur état de santé (visite de reprise après accident ou maladie, à la demande du médecin , du salarié, de l'employeur, etc )

Au moment des visites médicales, l'infirmier accueille les salariés et effectue les examens complémentaires dont les résultats seront rangés dans le dossier pour interprétation par le médecin du travail. Selon les habitudes de l'équipe médicale, l'infirmier inscrit ou met à jour
- la partie administrative concernant le salarié (état civil, date et lieu de naissance, adresse, nombre d'enfants, ...)
- la partie emploi (date d'entrée, poste occupé, horaires de travail, ...)
- la partie santé (vaccinations, arrêts pour maladie, accidents du travail ou maladie professionnelle, arrêt pour maternité, ...)

Dans la zone réservée à la visite médicale, l'infirmier inscrit :
- la date de visite
- le nom du médecin
- le motif de visite
- l'âge du salarié
- les résultats d'examens complémentaires (urine, vision, etc )
- ...

L'infirmier prépare également l'avis d'aptitude avec les coordonnées du salarié, la date, le motif de visite, le poste occupé, le cachet du médecin.

L'infirmier peut également organiser le classement des examens complémentaires, par date, par pochette, selon les besoins du service.

Résultat d'enquête

Une étude portant sur l'évaluation du contenu des dossiers médicaux (audit clinique en médecine du travail dmt 88TF110), nous montre que
- l'adresse des salariés n'est pas systématiquement inscrite (84,4%) et quelquefois, seule la ville est mentionnée.
- Le nom de l'entreprise, la raison sociale et l'adresse sont présents respectivement dans 68,9 %, 84,4% et 64,4%. Le numéro de SIRET n'est jamais inscrit.
- le nom du médecin est retrouvé dans 91,1% des cas, 60% pour le prénom et 46,7% pour l'adresse du service médical.
- le poste de travail des salariés est présent dans 91,1% et le secteur d'activité pour 88,9%.

Cette enquête a permis d'élaborer des recommandations comme
- vérifier l'adresse des salariés à chaque visite médicale. En effet, les service des ressources humaines ne donnent pas systématiquement l'information d'un déménagement.
- utiliser des tampons permettant de faire figurer rapidement les coordonnées de l'entreprise, du médecin du travail et du service de santé au travail dans le dossier.
- actualiser les postes de travail à chaque visite médicale.

Archivage

Le dossier médical appartient au service en santé au travail.
Les dossiers seront archivés dans le service de santé au travail autonome ou inter entreprise. En cas de cessation d'activité de l'entreprise, les dossiers seront confiés au MIRTMO (médecin inspecteur régional du Travail et de la main d'oeuvre).


Au moment du départ du salarié, les dossiers seront archivés pour une durée variant suivant les expositions auxquelles il aura été soumis.
Le lieu d'archivage devra permettre une conservation satisfaisante des dossiers, donc anti feu, anti eau, etc ... En général, les dossiers sont en format papier, donc fragiles.

Transfert

Si le salarié est muté ou change d'établissement, le nouveau service de santé au travail peut demander le transfert du dossier du salarié. Le salarié doit donner son autorisation écrite art R4412-56 du Code du Travail  art R242-22 du code du travail
En cas de refus du salarié, l'état des vaccinations et les résultats des réactions tuberculiniques peuvent être transmis.

L'envoi d'un dossier médical se fait en recommandé avec accusé de réception et de médecin à médecin. La double enveloppe n'est pas obligatoire, mais recommandée si l'envoi risque d'être ouvert par une autre personne que le médecin destinataire.

Les éléments essentiels du dossiers médical peuvent être transmis par l'intermédiaire de la fiche médicale spéciale arrêté du 23 juin 1970.

Elle doit comporter

- adresse complète du service médical
- nom et prénom du médecin du travail
- nom et prenom du salarié
- date d'entrée dans l'entreprise
- dernier poste occupé
- date et résultats des examens effectués
- date et résultat de la dernière radiographie pulmonaire
- date du dernier examen clinique et aptitude délivrée

Accès du patient à son dossier

Chaque salarié peut demander qu'un double de son dossier soit remis au médecin de son choix art L1111-7 du code de la santé publique

Une fiche médicale spéciale peut être donnée à un employé qui en fait la demande ou qui quitte l'entreprise. Un double sera conservé dans le dossier médical . Cette fiche ne doit contenir aucun secret de fabrication (art R 4624-48 du Code du Travail).

Conservation des dossiers

Après le départ des salariés, les dossiers seront conservés pendant un temps minimum correspondant au délai de reconnaissance en maladie professionnelle selon les expositions auxquelles ont été soumis les travailleurs.

Voici quelques exemples de durée de conservation des dossiers :

exposition	n° de MP régime général	n° de MP régime agricole	duree de conservation du dossier
bruit	42	46	15 ans
amiante	30 - 30 bis	47 - 47 bis	50 ans
plomb	1	18	50 ans
benzene	4 - 4 bis	19 - 19 bis	50 ans
rayonnements ionisants	6	20	50 ans
travail en milieu hyperbare	29	-	20 ans

En cas disparition de l'établissement qui doit conserver les dossiers médicaux, les dossiers sont transmis au médecin inspecteur du travail qui les transmet au médecin compétent sur demande du salarié. (art R4412-57 du Code du Travail)

En savoir plus

HAS le dossier médical en santé au travail (janvier 2009)
UVMT
ordre des médecins (en pdf)
DMT 107  3e trimestre 2006
DMT études et enquêtes 88TF110
Dossier médico professionnel réflexions sur un dossier santé travail (Société de médecine du travail de Midi-Pyrénées)
médecine du travail.org
santé-sécurité.com (dossier en pdf)
atout santé