Entretien infirmier en santé au travail

La santé au travail est en pleine évolution et doit s'adapter aux changements du monde du travail. En effet les rapports IGAS et Conso et Frimat, entre autres, ont fait des constats et des propositions afin que le manque de médecins du travail n'empêche pas les services de santé au travail de mener à bien leurs missions auprés des salariés. Avec la réforme de la santé au travail et la pluridisciplinarité, les missions des membres de l'équipe vont évoluer. Les services inter entreprises embauchent des infirmier(e)s pour pérenniser un suivi individuel par le biais des entretiens infirmiers ou consultations infirmières, selon l'endroit. Ces nouvelles attributions ne se font pas sans peine. Dans les entreprises, les IST  commencent aussi à effectuer des entretiens sous des formes diverses, pour palier au manque de présence de médecin du travail. L'objet de ce dossier d'un genre particulier permettra d'alimenter les réflexions sur ce sujet.

Afin de compléter ce dossier vous trouverez en fin de page les résultats du sondage proposé le mois dernier.
  

• Législation
• L'entretien infirmier
• Objectifs
• Formation
• Types d'entretien
• IST en service inter entreprise
• IST en entreprise
• Recommandations du Conseil National de l'Ordre des Médecins
• Entretien ou consultation ?
• Sondage
• Conclusion
• En savoir plus

Législation

Le 31/01/12, les textes concernant la réforme de la santé au travail sont publiés. Ils sont applicables au 1er juillet 2012. Ces textes mentionnent les entretiens infirmiers.

Le code de la santé publique l'article R4311-1 indique :

"L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé.

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel.

Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif."

Puis l'article R4311-2 : "Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :

1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;

2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;

...

4° De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;

..."

Le code du travail art R4623-54 stipule :
"L'infirmier a notamment pour mission d'assister le médecin du travail dans l'ensemble de ses activités.
L'infirmier est mis à la disposition du médecin du travail du service de santé au travail interentreprises."

L'article R4312-9 du code de la santé publique précise l'obligation d'indépendance des infirmiers :
"L'infirmier ou l'infirmière ne peut aliéner son indépendance professionnelle sus quelque forme que ce soit. Il ne peut notamment accepter une rétribution fondée sur des obligations de rendement qui auraient pour conséquence une restriction ou un abandon de cette indépendance."

L'entretien infirmier

L'entretien infirmier est un soin qui se pratique dans de nombreuses spécialités infirmières, notamment en psychiatrie. Dans ce secteur, l'écoute, l'empathie et la communication des informations avec le reste de l'équipe font partie intégrante du traitement.
D'autres spécialités infirmières nécessitent le recours aux entretiens dans des services consacrés aux addictions, diabètes, stomies, plaies, etc ... Ces entretiens appelées consultations hospitalières, sont menés par des infirmier(e)s confirmé(e)s ou expert(e)s avec beaucoup d'expérience et/ou un DU ou une formation complémentaire dans le domaine choisi.

Objectifs

En santé au travail, les entretiens infirmiers ont été instaurés à titre expérimental pour compenser le défaut de visites obligatoires des médecins du travail. Ces premiers entretiens portaient sur des risques spécifiques (travail sur écran, bruit, nuit) et ont permis aux médecins du travail de se concentrer sur les visites plus problématiques (embauches, reprises, ...).
Au départ pensés par les médecins, les entretiens ont évolués avec la prise en compte du rôle spécifique des infirmiers et de leur approche différente de celle des médecins. La coopération médecin infirmier a permis une adaptation de ces entretiens.

Lors de l'entretien, l'IST effectue un recueil d'information sur l'historique du salarié (formations, emplois précédents, expositions anciennes, pathologies, ...), puis continue sur le poste actuel et ses contraintes (postures, produits utilisés, équipements de protection, horaires de travail, ...)
Au besoin, l'IST pourra demander à se déplacer sur le poste de travail pour compléter et investiguer les informations reçues quand une problématique émerge et avec l'accord du médecin du travail.
Ces entretiens, remis au médecin du travail puis classés dans le dossier médical du salarié, permettent un regard plus global sur le salarié avec la prise en compte des contraintes individuelles de chacun. Ils peuvent aboutir à une approche collective de la prévention après étude des dossiers.
Selon les risques liés au poste de travail, l'IST pourra effectuer des examens complémentaires (audiogrammes, EFR, ...).
Le médecin du travail trouve dans ces entretiens des informations complémentaires sur le travail des salariés, qui lui permettent d'avoir une vision plus globale de l'entreprise, ainsi que des précisions sur les produits utilisés et les modes opératoires.

Ce type d'entretien peut faire l'objet de monographies.

L'IST a un rôle dans la surveillance, l'orientation et l'éducation pour la santé des salariés. Les entretiens infirmiers en santé au travail permettent d'effectuer cette mission de façon individuelle et ainsi de compléter efficacement les actions du médecin du travail.

Formation

Mener un entretien ne s'improvise pas. Les IDE sont formés pour effectuer des soins et les noter dans le dossier de soins. A part peut-être dans le monde de la psychiatrie, le recueil d'information s'apprend au moment des démarches de soins mais pas sous la forme d'un entretien du type de la santé au travail. Certains services inter entreprises proposent aux infirmiers d'assister aux entretiens avec le médecin du travail, si le salarié donne son accord, puis de les faire en présence du médecin pour enfin les faire seuls quand le médecin les jugent autonomes.
Ces entretiens se font selon une trame qui inclue l'état civil, le cursus scolaire et universitaire, les formations professionnelles, les différents occupés, puis la partie plus médicale avec les antécédents et les pathologies. Ensuite vient la partie sur le travail, les horaires, les conditions de travail, les expositions et le ressenti.

Si on se réfère au code de la santé publique, un infirmier diplômé d'état peut effectuer le recueil de données lors d'un entretien avec un salarié. Mais comment appréhender ce milieu si différent du monde du soin ? comment connaitre les risques et les surveillances sans avoir de connaissances du monde du travail ? Comment seconder le médecin du travail qui est un spécialiste quand l'infirmier a simplement un DE ?

La forme de l'entretien compte aussi. Le salarié doit être informé du type d'entretien et du résultat (pas d'aptitude). Le contact est important et les informations recueillies vont dépendre de la façon dont est géré l'entretien. Cela s'apprend également.

Il existe des formations pour les IST, notamment concernant les entretiens en santé au travail.

Types d'entretien

Les premières expérimentations (Lille, Epinal et Bordeaux) portaient sur les visites de surveillance pour le travail de nuit, le travail sur écran et le bruit.
Les services inter entreprises demandent actuellement aux IST d'effectuer d'autres types d'entretiens, comme les visites intermédiaires entre deux visites avec le médecin du travail.
Le salarié doit être informé des modalités de cet entretien : il ne passe pas une visite avec un médecin et n'aura pas d'aptitude médicale. Cependant, il a la possibilité de voir un médecin du travail s'il le souhaite. L'infirmier peut également le diriger vers le médecin du travail si nécessaire.

Certains entretiens sont basés sur des questionnaires. Ils permettent d'avoir une trame et de ne rien oublier. Ces questionnaires fermés pourraient être remplis directement par le salarié ou avec l'aide de l'assistante et les IST n'apportent ici aucune valeur ajoutée.

Cependant un entretien peut être mené de façon interactive par des notes prises au cours de questions réponses. Ce genre d'entretien demande de grandes compétences et beaucoup de connaissances du milieu du travail.

IST en service inter entreprise

La plupart des IDE recrutés en service interentreprise viennent du milieu de soin et doivent se former en même temps qu'ils commencent le travail (DIUST ou Licence santé travail d'une durée d'un an). Leur arrivée dans les services doit être bien préparée car ils se positionnent entre le médecin du travail et l'assistante. Cette dernière peut se voir retirer des tâches comme l'exécution des examens complémentaires (audiogrammes, visiotests, analyses d'urines, ...) qui apportent un certain intérêt au travail en la sortant des tâches purement administratives. Cette aspect peut créer des conflits si les tâches ne sont pas réparties de façon concertées dans l'équipe au complet (médecin du travail, infirmier, assistant, IPRP, ... ). Chacun doit trouver sa place et connaitre son champ d'action.

IST en entreprise

Les IST en entreprise, présents à plein temps dans l'établissement, connaissent bien les salariés, les postes de travail, les process et les produits utilisés. Ils gèrent les dossiers médicaux, les surveillances  sous l'autorité du médecin du travail. Avec une formation consacrée aux entretiens en santé au travail, si l'employeur, le CHSCT, le MIRTMO et bien sûr le médecin du travail  sont d'accord, les IST peuvent mener à bien ces entretiens.

Mais il peut arriver que le médecin de service inter entreprise (ou son directeur) souhaite que son propre infirmier effectue les entretiens pour diverses raisons (formation, méconnaissance du cursus de l'IST d'entreprise, ...), comment l'IST en place va t-il appréhender cette "collègue" ? Cela ne risque t-il pas de créer des tensions ?

Au cas où l'IST d'entreprise effectue ces entretiens, quelle sera la position de l'employeur au niveau de la facturation au service inter entreprise ? L'IST est payé par l'entreprise et les entretiens sont des actes normalement dévolus au service interentreprises. L'employeur doit -il laisser du temps supplémentaire à son IST pour effectuer des tâches qu'il paye déjà par ses cotisations ?

L'article R 4623-54 du code du travail indique que l'IST assiste le médecin du travail et qu'il est mis à disposition du médecin de service inter entreprise, mais dans quelles limites ? Dans la majorité des cas, les IST effectuent les tâches administratives concernant les visites médicales (convocations, tenue des dossiers médicaux, exécution des examens complémentaires,  ...), la prise en charge des entretiens infirmiers constitue une mission supplémentaire dans son rôle d'assistant du médecin du travail.
On voit que dans ce cas, les IST d'entreprise sont pris entre deux interlocuteurs : leur employeur et le service interentreprise. De même l'employeur qui cotise pour certaines prestations du service interentreprise et qui paye son IST, le verra effectuer des tâches pour le service interentreprise, au détriment du temps de ses propres missions dans l'entreprise (formations des SST, animation PRAP, groupes de travail, etc ...).

Recommandations du Conseil National de l'Ordre des Médecins

Le CNOM a émis des recommandations concernant les entretiens infirmiers en santé au travail lors de la session du 17 juin 2011 en s'appuyant sur les expérimentations des services de santé au travail.

Le CNOM n'émet pas d'avis défavorable concernant ces entretiens mais recommande que les infirmiers possèdent le DIUST ou la licence de santé au travail et effectuent une période de tutorat avec le médecin du travail. Celui-ci décide du mode de fonctionnement du binôme et de la population qui sera prise en charge par l'infirmier.

Les IST ne devront pas effectuer les visites d'embauche, de pré reprise, de reprise, à la demande du salarié ou de l'employeur, ces visites restant du domaine médical. L'IST peut néanmoins préparer le dossier médical et effectuer les examens complémentaires.

Les entretiens infirmiers pourront se faire à l'aide de grilles d'entretien et d'arbres décisionnels. Ces documents seront inclus dans le dossier médical des salariés. l'IST remplira une attestation de suivi pour l'employeur une fois l'entretien effectué. L'IST devra avoir un bureau permettant la confidentialité, un logiciel adapté et évidemment le temps nécessaire à ses nouvelles fonctions.

Le CNOM recommande également que les IST puissent "agir sur le milieu de travail" par les visites d'entreprise et la participation aux CHSCT, après concertation avec le médecin du travail, dans le cadre du tiers temps. Les IST effectueront des actions d'éducation pour la santé sur des thèmes également définis par le médecin du travail. L'IST reste sous l'autorité fonctionnelle du médecin du travail mais est responsable de ses actes.

Une autre condition essentielle est que chaque IST ne dépende que d'un seul médecin du travail et que ce dernier ou un remplaçant désigné soit joignable à tout moment.

Des réunions régulières (staff) entre le médecin du travail et l'IST permettront d'étudier les dossiers posant problème et d'analyser les actions de terrain.

Les recommandations se terminent par cette phrase : "Au final, cette nouvelle forme de coopération permettra de conserver un "suivi individuel médicalisé" qui, selon le retour d'expérience que nous avons, donne satisfaction à la fois au salariés et aux employeurs; mais surtout, cette coopération permettra également aux médecins de parfaire ce suivi médical dans son rôle de spécialiste et d'expertise de la santé au travail"

Entretien ou consultation ?

Le terme utilisé, entretien ou consultation, n'est pas anodin.
Les entretiens sont des discussions, des conversations.
Les consultations sont suivies d'avis, et ont une connotation d'examen clinique effectué par un médecin.
Pourtant, les consultations infirmières existent bel et bien et sont reconnues par le monde médical

Dans "la consultation infirmière, la gestion des compétences dans un système complexe", Ljiljana Jovic utilise le terme de "consultation" et précise : "c'est également une reconnaissance des compétences infirmières pour un exercice partiellement indépendant".

Sondage

Vous avez été nombreux à répondre au sondage proposé en novembre sur cette page flash.
Voici les résultats des 115 réponses au 29/11/11.

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Parmi les réponses, 63% des IST travaillent en entreprise, 26% en service interentreprise et 11% dans les autres structures de santé au travail.

La mise en place des expérimentations sur les entretiens infirmiers ont favorisé l'embauche d'infirmier(e)s dans les services interentreprise. D'après le sondage, elles représentent maintenant 1 IST sur 4.

Parmi les réponses, 50% des IST ont moins de 5 ans d'expérience (14% ont moins d'un an) en santé au travai, 20% ont entre 5 et 10 ans et 33% ont plus de 10 ans d'expérience en santé au travail.
La tendance change avec le poste actuel où seulement 14% sont dans le même poste depuis plus de 10 ans et 76% sont dans leur poste actuel depuis moins de 5 ans.

Concernant les formations pour l'ensemble des réponses, 38% n'ont que le DE d'infirmier, 33% ont le DIUST ou la licence de santé au travail ou sont en formation, 29% ont d'autres formations. 8% ont le DIUST ou la licence ET des formations complémentaires.
Les 1,73% qui ont un master exercent en entreprise.

Cependant parmi les IST exerçant en service interentreprise, 80%  ont un DIUST, une licence ou sont en cours de formation, alors qu'en entreprise et autres (fonction publique, administration, ...), le nombre d'IST formé n'est que de 16%.

A la question "effectuez-vous des entretiens infirmiers en santé au travail ?", 50% ont répondu "oui" ou "c'est en cours".
Parmi les IST en service interentreprise, 88% des IST font des entretiens infirmiers ou sont en cours et en dehors des services interentreprise, 36% des IST font des entretiens infirmiers ou sont en cours.

Ce sondage met en évidence deux profils d'IST :
- l'IST d'entreprise, avec de l'expérience, des formations complémentaires (type INRS, CARSAT,...) et qui ne fait pas encore des entretiens infirmiers;
- l'IST en service interentreprise, ayant un DIUST ou une licence en santé au travail et qui effectue les entretiens infirmiers en santé au travail.

Les commentaires reçus sont très variés et nombreux, en voici une synthèse

- des IST attendent la législation et les décrets d'application concernant les entretiens infirmiers en santé au travail.

- des IST d'entreprise attendent pour faire ces entretiens, soit l'accord du MIRTMO, soit un accord avec les service inter entreprise qui ont aussi des IST. Le problème de la "concurence" entre IST de service interentreprise et IST d'entreprise est évoqué.
"J'ai réalisé ma licence des métiers de la santé à Strasbourg en 2009. Nous sommes fin 2011 et la pratique de l'entretien infirmier se trouve toujours en discussion !!! Quand la pratique sera elle légiférée ?"
 "je n'attends que cela mais ça ne bouge pas trop "

- un ou une IST remarque ""JUSTE" le DE est un peu préjudiciable. Surtout lorsque l'on sait ce que représente un DE comme travail, stress, sacrifice, pénibilité et autres..." Le but de cette question était de connaitre les formations complémentaires des IST. Le DE est indispensable pour exercer, pour être infirmier, il fait partie du mot infirmier car un infirmier est obligatoirement Diplômé d'Etat. Le terme "juste" n'a rien de péjoratif, il est utilisé pour savoir si les infirmiers  qui exercent en santé au travail ont ou pas, des formations complémentaires.

-  Dans ce commentaire : "... ce qui m'inquiète c'est la responsabilité de l'infirmière face à l'aptitude médicale, au moindre problème rencontré il est sûr que ce sera forcément le diplome qui sera remis en question et donc plus de travail....donc je ne suis pas pressée !" La responsabilité de l'IST est évoquée, mais dans le cas de l'entretien infirmier en santé au travail, il n'y a pas de notion d'aptitude qui est réservée au médecin.

- La notion d'entretien semble floue pour certain(e)s IST "Qu'appelez-vous entretien santé travail ? Oui, je fais des entretiens santé travail, Non, je ne fais pas d'entretien santé travail intermédiaire ou préalable aux visites médicales réglementaires d'aptitude." Il semble que le terme "entretien infirmier" soit utilisé aussi lors des passages des salariés à l'infirmerie pour des soins divers (céphalées, stress, douleurs, accident bénin, ...). Dans ce cas l'IST effectue bien un entretien car il y a un questionnement du salarié avant de donner un médicament. Dans le cas de notre questionnaire, les entretiens en question sont des visites programmées, à la demande du médecin du travail.

- le terme de consultation est évoqué :"Au cours de ma formation de licence de santé au travail, nous parlions de consultations infirmiers et non d'entretiens  ! Nous sommes des professionnels qui avons un rôle propre et délégué et nous appliquons ce rôle au cours des consultations. Je pense que la différence à son importance ! "

- des IST ont des contraintes de temps pour faire les entretiens
 "... pour l'instant dans le contexte économique actuel, je vois mal comment je peux commencer un entretien infirmier de qualité! C'est en allant sur le terrain, en pratiquant des visites régulières sur ligne que je peux sentir, voir, évaluer le bien être au travail, l'adéquation d'une restriction ou inaptitude au poste ect, en bref en modifiant ma pratique" 
- Plus l'impression de faire de la quantite que de la qualité. Pression du temps (30mn par salarié pour un entretien) et des employeurs qui trouvent que leur salarié perdent leur temps en médecine du travail. Ce qui les intéresse c'est d'avoir leur fiche d'aptitude. L'idée émergente dans mon service est de plutôt s'orienter sur des interventions collectives! Affaire à suivre!!"

- un IST souhaiterait trouver des questionnaires.

Conclusion

La notion de l'entretien infirmier en santé au travail soulève beaucoup de questions, comme nous l'avons décrit plus haut. C'est la notion même de la place de l'infirmier dans l'équipe pluridisciplinaire qui est soulevée. Faut-il faire une différence entre infirmier en service intertreprise et en entreprise ? La formation est quasiment obligatoire pour les premiers car beaucoup proviennent du monde du soin. D'un autre côté, l'expérience acquise par les infirmiers en entreprise, proches des salariés leur donnent des compétences sur les risques liés au travail.
Finalement, tout dépend de la confiance que les médecins du travail accordent aux infirmiers, en leur confiant des tâches pour avoir des informations dans l'intérêt de la santé des salariés. Les infirmiers ont aussi leur rôle propre, avec la possibilité de poser un diagnostic infirmier, de conseiller et d'orienter le salarié.

L'entretien infirmier n'est pas suffisant pour comprendre les situations de travail. Les IST doivent aussi se rendre dans les entreprises et voir les postes de travail, comme le médecin le fait lors de son tiers-temps. La compréhension du collectif de travail permet d'analyser et comprendre l'individuel.

La mise en place de entretiens infirmiers en santé au travail ne peut se faire que dans la transparence. Les tâches de chacun doivent être clairement définies.

Les tâches des infirmiers sont différentes de celles des médecins, leurs connaissances et leurs approches sont différentes et complémentaires. Les entretiens infirmiers en santé au travail sont une opportunité pour une nouvelle approche auprès des salariés. En ayant chacun sa place, avec ses compétences propres, la pluridisciplinarité sera enfin effective.

Ces entretiens soulèvent beaucoup d'autres questions comme l'effectif qui sera donné aux IST aux services interentreprises, les formations nécessaires pour effectuer ces entretiens, le positionnement des IST d'entreprise par rapport aux services interentreprises, le niveau de qualification donné aux IST du fait de ces nouvelles pratiques.

Les résultats de ce sondage confirment que ce dossier est complexe. En l'absence de législation précisant les modalités des entretiens infirmiers, chacun fait au mieux pour un meilleur suivi des salariés. Il conviendrait de définir un terme commun "entretien" ou "consultation", une formation ou expérience minimale pour pouvoir les effectuer et des modalités pratiques par des décrets d'application (types de visites, fréquence, ...).
La notion d'entretien infirmier en santé au travail voit émerger un nouveau mode d'exercice : IST en service interentreprise. Son rôle premier est d'effectuer les entretiens pour des raisons légales (visites obligatoires). Les IST en entreprises ont aussi des compétences et de l'expérience, un travail commun pourrait faire avancer la mise en place et la pratique des entretiens.


Merci à Stéphanie pour sa relecture et ses conseils.

En savoir plus

"Consultation ou entretien ? apport infirmier dans le suivi de santé des salariés"  V. Bacle, D. Martinez-Buthaud et Dr K. Legrand-Cattan (24/11/2011)
L'IDEST, quelle réalité dans les services interentreprises de santé au travail de Normandie octobre 2011
istnf.fr mini site entretien sante travail infirmier
snpst : "synthèse de l'atelier métier IST"
revue de l'infirmière novembre 2011 n°175 entretien santé-travail infirmier, un nouvel aspect d'un métier en construction p26-27
Conseil national de l'Ordre des Médecins "Nouvelles coopérations en santé au travail : Recommandations du CNOM" 17 juin 2011
présentation "de la clinique infirmière à l'entretien infirmier en santé au travail" par Marie Cécile Beurrois et Sylvie Ode,
IST Journées d'Etudes du GIT à Grenoble 2009
La consultation infirmière, la gestion des compétences dans un système complexe" Mémoire de l'école Nationale de la Santé Publique Ljiljana Jovic 2000.
wikipédia consultation infirmière