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Enquête après accident de travail

Un accident du travail vient d'arriver dans l'entreprise. L'infirmière est appelée et donne les premiers soins au blessé puis procède à son évacuation pour des examens complémentaires.

L'urgence passée, il arrive que l'infirmière participe ou prenne en charge l'enquête sur l'accident.
Il existe différentes méthodes, mais j'ai choisi de vous présenter la méthode de l'arbre des causes pour l'avoir utilisée de nombreuses fois.

Buts de l'enquête

L'enquête sert à faire ressortir des anomalies, des dysfonctionnements ou des successions d'évènements dans le travail ayant provoqué un accident. Mais pourquoi attendre l'accident, donc blessure, arrêt de travail, frais, quand nous pouvons agir de façon préventive ? Un enquête peut être effectuée après un incident sans gravité, de nombreux premiers soins sur un même poste ou devant une situation à risque.

Ce travail aboutit à une liste de causes potentielles, probables et la plus exhautive possible. C'est donc un travail laborieux qu'il faut mener avec soin, rigueur, ouverture et pertinence.

Par la suite, le cumul des enquêtes permet de créer une base de données et d'établir des statistiques sur les éléments de risques ayant ou pouvant provoquer des accidents et ainsi de les prévenir.

Cette démarche s'inscrit également dans l'analyse et la prévention des risques qui incombent à l'employeur art L 230-2 du code du travail

Les différentes étapes de l'enquête :

les détectives le recueil des faits l'arbre des causes

en savoir plus

les propositions les actions les moyens

les détectives

L'enquête peut être effectuée par l'infirmier du travail, des membres du CHSCT, l'agent de sécurité, ou toute personne ayant reçu une formation sur les enquêtes d'accident. L'enquête peut être menée par plusieurs personnes afin d'augmenter le champ des hypothèses de cause mais nécessite impérativement un animateur. En général, c'est la personne qui a le plus d'expérience dans les enquêtes. Son rôle consiste à regrouper les notes, organiser et animer les réunions, suivre les actions mises en place.

Les participants ne doivent pas être trop nombreux (5 maximum) et peuvent avoir des compétences différentes pour un meilleur recueil des faits et des propositions plus diversifiées. Par exemple, un groupe peut comprendre l'animateur sécurité, un collègue de la victime ou un chef d'atelier, un membre du CHSCT, l'infirmier. La première enquête du groupe reste la plus difficile, mais quand deux ou trois personnes travaillent ensemble sur plusieurs accidents, une méthode s'instaure. Il convient de garder un noyau (2 ou 3 personnes) et d'y associer des intervenants différents.

le recueil des faits

L'important consiste à commencer le recueil des faits sans préjugé afin d'aborder toutes les pistes au travers des questions posées, en restant objectif et en notant tous les détails. Plus l'enquête débutera tôt après l'accident, plus les détails seront précis.

Voici quelques points à aborder :

La victime : horaires de travail, ancienneté dans le poste, formations reçues, circonstances particulières, actions juste avant l'accident.
Si la victime doit être évacuée, le recueil des données se fera ultérieurement soit à l'occasion d'un appel téléphonique en cas d'arrêt de travail, soit au retour de la victime.

Sa tâche : que faisait la victime au moment de l'accident, est-ce sa tache habituelle, depuis quand la pratique t elle ? Quel est le déroulement habituel de cette action ? Existe-t-il des procédures ? Du matériel de sécurité est il nécessaire ? Etait-il porté ? ...

L'accident : date, heure, jour de la semaine, moment par rapport à la prise de poste,

Le lieu de l'accident : atelier, bâtiment, machine, ...

L'environnement : bruit, température, lumière, ... Les témoins : Ce sont les personnes qui ont vu l'accident ou qui sont arrivés sur les lieux dans un délai proche de l'accident (première personne avisée). Ils peuvent être des collègues ou le chef d'atelier ou autre. Le supérieur : il peut renseigner sur la tache habituelle du blessé, sur les procédures, les moyens de prévention, les dysfonctionnements ponctuels (surcharge de travail, travail urgent, travaux, pannes de machines, ...) qui ont pu influer sur l'accident. Il ne faut pas hésiter à demander des compléments techniques (compatibilité entre des produits chimiques, explication d'un process,...) à des personnes compétentes.
Ne pas hésiter non plus à revoir une personne pour demander des précisions. Les personnes interrogées peuvent donner des solutions au cours du recueil des faits. Les noter dans un coin, elles seront utiles après le "remue-méninges".

Lors de l'enquête, l'enquêteur doit éviter les formules telles que :
- des suppositions (il semble que, il parait que, j'ai entendu dire ...)
- des accusations (c'est la faute de ... )
- des à priori ( il ne fait jamais attention ...)
- la mise en cause de la victime

A LA PHASE DE RECUEIL, NE CHERCHER QUE DES FAITS, PAS DES SOLUTIONS

l'arbre des causes

Une méthode peut être de noter les faits sur des papiers découpés placés sur un mur, un tableau, et les déplacer au fur et à mesure de l'avancement de l'arbre.

Pour chaque fait, il faut poser les questions :
- qu'est-ce qui a provoqué ce fait ? - est- ce nécessaire et suffisant ?


exemple : un ouvrier se blesse en se faisant tomber un marteau sur le pied


Le recueil des faits montre :
- fracture du gros orteil
- chute du marteau
- pas de chaussures de sécurité
- utilisation d'un marteau
- travail urgent et inhabituel
- un collègue l'appelle
- M. X se tourne
- bruit ambiant
- ...


l'élément final est la fracture du gros orteil.
Il a fallu que le marteau tombe, mais un marteau qui tombe n'implique pas une fracture.
Pour provoquer la fracture, le marteau est tombé sur le pied, car il n'avait pas de chaussures de sécurité.
Si un marteau tombe sur un pied sans chaussure de sécurité, cela suffit-il à provoquer une fracture ? oui si le marteau tombe d'une hauteur suffisante (comme dans la main de l'opérateur) Ensuite, un à un les autres éléments  :
- qu'a t il fallu pour que le marteau tombe ?
- pourquoi l'opérateur ne portait pas de chaussures de sécurité ?
- ...
Au fur et à mesure de l'élaboration de l'arbre, on peut voir ressortir des branches qui appartiennent à des groupes comme : l'environnement, les modes opératoires, les formations à la sécurité, ...

Les propositions

L'arbre des causes met en évidence des faits qui ont participés à la survenue de l'accident. Pour éviter les futurs accidents, il convient de supprimer ou modifier ces faits. C'est l'occasion d'organiser un "remue méninges" (brainstorming), moment où les enquêteurs peuvent proposer les solutions les plus farfelues pour supprimer ces causes. A ce stade, plus le nombre des enquêteurs est élevé, plus les propositions seront nombreuses.
Pour chaque fait, on note TOUTES les propositions .
Ensuite, il suffit de reprendre une à une toutes les propositions, d'éliminer les plus irréalistes, et d'étudier les autres en leur donnant des critères tels que faisabilité, coûts, délai de mise en place, apparition d'autres risques , ...


A ce stade, il est possible de reprendre les solutions évoquées par les témoins lors du recueil des faits et de les analyser.
Le rôle de l'animateur est primordial, car c'est lui qui recentre le débat, qui évite les hors-sujet, qui demande des précisions, des compléments.

exemple de tableau : (à compléter avec des oui/non, des +,++,+++ ou -, --, --- ou encore des coefficients)

proposition	faisabilité	suppression du risque	création d'autres risques	gêne dans le travail	pérennité	coût	délai de mise en place	proposition retenue
port de chaussures de sécurité	oui	oui	non	non	oui	X euros la paire	3 semaines	oui
...

Plus la prévention se fait en amont, plus elle permet de supprimer un grand nombre d'accidents.

Les actions

Quand l'accident est grave, le CHSCT effectue une enquête article L236-2 du Code du travail peut faire une réunion extraordinaire où le résultat de l'enquête sera présenté avec les propositions d'actions de prévention. Les résultats de l'enquête doivent parvenir dans les 15 jours au service prévention de la CRAM et à l'inspection du travail à l'aide du formulaire cerfa n°61-2256.


Suivant le nombre et la gravité des accidents, des réunions peuvent être organisées pour présenter les résultats de l'enquête aux chefs des services concernés et aux personnes prenant part aux actions de prévention. La fréquence de ces réunions dépendra du l'importance en gravité et en nombre des accidents, elle peuvent être hebdomadaires, mensuelles ou trimestrielles.

Les moyens

Peu importe la forme, c'est le résultat qui compte, dans notre cas, la liste des actions de prévention à mettre en place. Un arbre des causes et un tableau peuvent être réalisés à la main, mais l'utilisation de l'informatique facilite l'élaboration et la présentation. L'arbre des causes est réalisable comme un organigramme. Il ne faut pas hésiter à prendre de la place, car les branches peuvent aller loin. Il peut se construire de façon manuscrite au départ puis être finalisé par informatique. Les faits constituant l'arbre peuvent être écrits sur des feuilles collées au mur ou sur un tableau  pour être facilement déplacés jusqu'à la version définitive.

Si vous utilisez Power Point : utilisez les "connecteurs" pour relier les faits (cadres). Ainsi, quand vous remaniez les cadres, les liens se remettent en forme automatiquement.

Utilisez des cadres différents (simple ou double trait) pour faire ressortir les faits occasionnels par rapport aux faits habituels ou encore utilisez des couleurs.


Il est possible de créer un formulaire-type de recueil d'information (ou pré enquête), comprenant les rubriques énumérées ci-dessus (recueil des faits), adapté à l'entreprise. Un tel formulaire peut être utilisé précocement par tout le monde et utilisable pour l'enquête.

En savoir plus

Document INRS : "face aux accidents, analyser, agir" ED 833
Les CRAM organisent des formations sur l'analyse des accidents par la méthode de l'arbre des causes.